COLECISTITE ENFISEMATOSA

RESUMO A colecistite enfisematosa é uma patologia relativamente rara, sendo a forma mais severa de colecistite aguda. É encontrada geralmente em pacientes idosos, debilitados ou diabéticos.É ocasionada por organismos formadores de gás e caracterizada pela presença deste no lúmen ou parede da vesícula biliar, bem como nos tecidos perivesicais, na ausência de uma comunicação anormal entre o sistema biliar e o trato gastrointestinal.Devemos sempre tê-la em mente quando do diagnóstico de colecistite aguda devido ao seu risco, aproximadamente trinta vezes maior, de evoluir com gangrena e, cinco vezes maior, de sofrer perfuração.A avaliação radiológica é de extrema importância, já que é a única forma de se fazer um diagnóstico precoce, o qual permanece um desafio devido ao alto grau de falha nos métodos habituais de imagem usados. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão a respeito dos aspectos clínicos, dos métodos diagnósticos e do tratamento desta patologia.INTRODUÇÃOA colecistite enfisematosa (CE) é uma entidade relativamente rara, mas que vem tendo um maior número de relatos nos últimos anos em decorrência de uma melhora nas técnicas de imagem. Foi descrita pela primeira vez por Stolz, em 1901, durante uma necropsia. Pende, em 1907, foi o primeiro a descrever os achados cirúrgicos e Hegner, em 1931, foi o responsável pela primeira descrição radiológica e diagnóstica pré-operatória desta entidade(1).A CE é uma forma severa de infecção da vesícula biliar, desenvolvendo-se em aproximadamente 1% dos casos de colecistite aguda. É caracterizada pela presença de gás no lúmen, parede da vesícula biliar ou tecidos perivesicais, na ausência de uma comunicação anormal entre o sistema biliar e o trato gastrointestinal, sendo causada pela invasão da parede biliar por microrganismos formadores de gás, o qual se acumula na parede e/ou no lúmen vesical e, em alguns casos, nos tecidos perivesicais e sistema biliar(2-5). Os microrganismos relacionados com esta infecção são espécies de Kleibsiella, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, sendo as espécies de Clostridium os microrganismos mais comumente implicados na gênese da CE(2,6). A Escherichia coli é também um germe freqüentemente presente, tanto sozinho ou como um copatógeno(4). Os microrganismos podem chegar até a vesícula por via hemática, linfática ou através da bile.Uma etiologia vascular primária, decorrente de uma oclusão da artéria cística, foi sugerida como sendo o insulto primário na maioria dos casos, nos quais a vesícula biliar isquêmica proporcionaria um ambiente em que os microrganismos formadores de gás proliferassem mais facilmente(2,4,6). Esta hipótese se suporta na observação histológica de estreitamento e oclusão arteriolar da parede da vesícula biliar.

Figura 1 - Radiografia simples de abdome, mostrando gás ao redor da parde vesical (seta).

Figura 2 - Tomografia mostrando coleção gasosa no interior da vesícula biliar. Vias biliares intra e extra-hepáticas sem alterações.DISCUSSÃOA CE acomete pacientes principalmente entre a sexta e sétima década de vida, é mais comum entre pacientes diabéticos (mais de 50% dos casos) e, ao contrário da colecistite aguda não enfisematosa, é mais comum em homens do que em mulheres (7:3), além de ter uma menor associação com cálculos (duas a três vezes mais casos de colecistite acalculosa na forma enfisematosa)(6,7). Está associada com um aumento da morbimortalidade quando comparada a colecistite aguda não enfisematosa, sendo este aumento relacionado a uma maior prevalência de gangrena e perfuração da vesícula biliar.A manifestação clínica da CE é similar àquela da colecistite aguda, exceto pelo fato de ter, por vezes, um início mais rápido e uma maior severidade da dor abdominal, além do que a sepse ocorre com uma maior freqüência. Contudo, em alguns pacientes, pode ocorrer surpreendentemente uma pobreza de sintomas.A avaliação radiológica é extremamente importante para o diagnóstico desta entidade, já que é a única forma de se fazer um diagnóstico precoce. A CE é diagnosticada pela demonstração de gás intramural e intraluminal na vesícula biliar, usando radiografia simples, ultra-sonografia (US) e tomografia computadorizada (TC) abdominais.Apesar das radiografias abdominais muitas vezes não serem obtidas nos casos suspeitos de colecistite, elas dão a oportunidade de se identificar coleções anormais de gás na topografia da vesícula biliar (Figura 1), além de poderem demonstrar níveis hidroaéreos e coleções curvilíneas de gás em sua parede. Os achados radiológicos da CE são descritos como tendo três estágios: gás no lúmen da vesícula biliar (estágio 1), na parede (estágio 2) e nos tecidos perivesicais (estágio 3)(2-5).A US é, na maioria das vezes, a primeira modalidade utilizada em paciente com suspeita clínica de colecistite aguda. Achados ultra-sonográficos anormais podem estar presentes antes do gás tornar-se visível na radiografia simples. Estes achados incluem reverberação ou o artefato conhecido como "cauda de cometa", o qual é causado por uma mudança abrupta na impedância acústica na interface tecido mole/gás. Uma aparência "efervescente" foi também descrita, com múltiplos minúsculos focos (bolhas de gás) nascendo no lúmen da vesícula. Esta aparência foi descrita como sendo similar a "bolhas de champanhe"(8,9).A TC é freqüentemente usada na avaliação das patologias abdominais e virtualmente faz o diagnóstico de CE(10) (Figura 2). Consegue identificar coleções anormais de gás ou calcificações que, muitas vezes, dificultam ou até mesmo frustram a visualização da vesícula biliar.Os exames laboratoriais são inespecíficos, mostrando apenas sinais de infecção aguda (leucocitose com neutrofilia). As culturas de bile são positivas em aproximadamente 50% dos casos.O diagnóstico radiológico diferencial de ar na vesícula biliar inclui uma fístula entre a vesícula ou sistema biliar e o trato gastrointestinal, anastomose enterobiliar, esfíncter de Oddi incompetente e pós-CPER(7).A colecistectomia associada a antibioticoterapia pré e pós-operatória adequada, além de um controle glicêmico em pacientes diabéticos, constitui a conduta com menores taxas de mortalidade. A via preferencial da colecistectomia é a aberta, já que a cirurgia laparoscópica nestes casos é muito difícil de ser realizada, tendo uma alta taxa de conversão(11-14), embora alguns trabalhos tenham relatado com sucesso a cirurgia por via laparoscópica(15,16).Altas doses de antibióticos contra organismos do tipo Clostridiun e Coliforme devem ser administrados imediatamente após ter sido feito o diagnóstico, sendo indicada à cirurgia imediata devido, como descrito anteriormente, à alta ocorrência de perfuração espontânea, a qual está associada com altas taxas de morbidade e mortalidade (60% e 25%, respectivamente)(6).CONCLUSÃORessalta-se mais uma vez a importância da investigação radiológica. Não existe nenhum caso relatado, no qual o autor tenha suspeitado fortemente de CE antes do diagnóstico ser feito radiológica ou cirurgicamente(2). Gostaríamos ainda de enfatizar a falha em visualizar a vesícula biliar durante o estudo ultra-sonográfico em pacientes com sintomas abdominais (particularmente nos diabéticos e nos idosos) que sugiram colecistite(10,17). Uma procura cuidadosa por coleções anormais de gás na topografia da vesícula biliar durante o exame ultra-sonográfico ou estudos adicionais como radiografia simples ou TC podem salvar um tempo precioso durante o manejo dos pacientes com essa condição.Destaca-se a importância de se considerar a CE uma afecção com maior potencial de gravidade do que a colecistite aguda não enfisematosa, uma vez que a freqüência de gangrena da vesícula biliar é trinta vezes maior e a de perfuração cinco vezes maior do que a esperada na colecistite aguda não enfisematosa não complicada.Mesmo a CE sendo mais comum em homens, principalmente nos diabéticos, esta situação também deve ser considerada em mulheres, devido à maior possibilidade de complicações desta forma de colecistite aguda. Deve-se levar em consideração que, algumas vezes, os pacientes portadores de CE nem sempre manifestam sinais clínicos de gravidade. Em pacientes, nos quais a cirurgia esta contra-indicada, devido à presença de comorbidades, a drenagem pode ser uma alternativa terapêutica(2,18,19).